ماهو التدرن (السل) وكيف تتم معالجته؟

يبقى السل (TB) المرض الخمجي الأكثر شيوعاً في العالم، ويقدر أن ثلث السكان قد خمجوا به كما أنه يتسبب في 2.5 مليون حالة وفاة سنوياً، وفي منتصف الثمانينات انقلب الهبوط في معدل الحدوث العالمي في الأمم المتقدمة والنامية رأساً على عقب، وفي عام 1999 كان هناك ما يقدر بـ 8.4 مليون حالة جديدة من السل عبر العالم فوق الـ 5 منذ عام (1997)، حيث أن 3 مليون حالة كانت في جنوب شرق آسيا و 2 مليون في إفريقيا حيث ثلثي الحالات هم من المخموجين بالإيدز (HIV)، وتتوقع منظمة الصحة العالمية WHO أنه بحلول عام2005 سيكون هناك 10.2 مليون حالة جديدة وسوف تكون في أفريقيا حالات أكثر من أي منطقة أخرى فوق10% سنوياً)، ووجد في بريطانيا وويلز زيادة مقدارها 21 في الحالات المبلغ عنها منذ عام 1987.

تقع المعدلات السنوية الأكثر ارتفاعاً للسل ما بين المجموعات العرقية غير البيضاء سكان شبه القارة الهندية والأفارقة السود والصينيون وفي المناطق المتمدنة، كما أن أكثر من نصف المرضى المبلغ عنهم عام 1998 كانوا مولودين خارج الـ UK، وحدثت ثلث الحالات في البالغين الشباب، كما أن ما يقدر بـ 3.3% كانوا مخموجين بـ HIV بشكل مرافق وبغض النظر عن HIV فلقد عرفت عوامل أخرى مستقلة تزيد خطر إصابة الأشخاص بالسل.

أسباب زيادة حدوث التدرن الرئوي:

في البلدان المتقدمة

HIV بشكل رئيسي المناطق المتمدنة.

الهجرة من مناطق يكون فيها الانتشار عالي.

ازدیاد متوسط الأعمار المتوقعة عند الكهول.

الحرمان الاجتماعي استخدام العقاقير المحقونة، التشرد الفقر.

المقاومة للأدوية (MDRTB).

تراجع الأولوية للسيطرة على السل.

في البلدان النامية

HIV بشكل رئيسي المناطق المتمدنة.

تزايد عدد السكان الزيادة المتوقعة في الهند هي 75 % خلال 30 سنة.

نقص وسائل الرعاية الصحية.

الفقر، الاضطراب الاجتماعي.

عدم كفاية برامج السيطرة.

تنتمي المتفطرات السلية Mycobacterium Tuberculosis لمجموعة من المتعضيات بما فيها المتفطرة البقرية M.bovis (مستودعها الماشية) والمجموعات الإفريقية والآسيوية (مستودعها الإنسان) وكلها تسبب التدرن السريري، بالإضافة إلى مجموعات أخرى من المتفطرات البيئية تدعى غالباً غير النموذجية يمكن أن تسبب المرض الإنساني، إن المواقع التي تصاب بشكل شائع هي الرئتان والعقد اللمفاوية والجلد والنسج الرخوة، مع قدوم الإيدز HIV أصبح الخمج المنتشر بمركب المتفطرات الطيرية (MAC) شائعاً عندما يحدث عوز مناعي شديد تعدادCD4 < 50 خلية / مل)، وتعتبر المتفطرات البيئية ذات إمراضية منخفضة الدرجة (باستثناء متفطرة Malmoense ومتفطرة ulcerans)فهي تميل لإحداث المرض في حالة نقص المناعة أو وجود التندب الرئوي وتعتمد أهمية العينة المعزولة على نوع هذه العينة ومكانها وعدد العينات وفيما إذا كان هناك ترافق واضح مع تظاهرة سريرية أم لا إذا كانت العينة المعزولة من مكان غير عقيم فإنّ إثبات الخمج يتطلب عادة زروعات إيجابية متعددة.

المرضيات والإمراض:

أكثر ما يحدث الخمج بالمتفطرة السلية من خلال استنشاق القطيرات المخموجة (الرذاذ) حيث يحدث الخمج البدئي في الرئة لكن يمكن للوزة أو المعي أو الجلد أحياناً أن تكون موضعاً للمرض البدئي تحدث آفة صغيرة تحت جنبية بؤرة غون بعد استنشاق المتفطرة السلية مع حدوث انتقال سريع للعصيات إلى العقد اللمفية الناحية (السرية) وحدوث المركب الأولي، تهضم البالعات غير النوعية المفعلة العصيات وبعدئذ تجمعها (تكتلها) وتتضخم الآفات وتتوسع بعد 2-4 أسابيع تبدأ استجابتان مناعيتان متميزتان متواسطتان بالخلايا، حيث يخرب تفاعل فرط الحساسية ذو النمط المتأخر البالعات غير المفعلة الحاوية على العصيات لكنه يؤدي أيضاً لنخرة نسيجية وتجبن caseation، كما تؤدي المناعة المتواسطة بالخلايا إلى تفعيل البالعات إلى خلايا ظهارانية epithelioid مع تشكل الحبيبومات أورام حبيبية granulomas والتيترى في محيط التجبن، لكن لم يتم شرح وتفسير العوامل الفوعية للمتفطرة السلية بشكل كامل، وتعتبر المتفطرة متعددة المهارات حيث أنها تستطيع التكاثر بسرعة خارج الخلايا ضمن الكهوف وتبقى حيةً داخل البالعات وهذا يمنع الاندماج بين الجسيم الحال والجسيم البلعمي، كما أنها تبقى حيةً في حالة عدم تفعيل نسبي مع هبات نادرة من الانقسام.

يشفى المركب البدئي في 85-90% من الحالات عفوياً خلال 21 شهر ويصبح اختبار السلين الجلدي إيجابياً، لكن لا يتم كبح تكاثر المتفطرة السلية في 10-15% من الحالات حيث يؤدي تضخم العقد اللمفاوية إما إلى تأثيرات موضعية ضاغطة وانتشار لمفاوي إلى الجنبأو التامور أو تنبثق إلى القصبة أو الوعاء الدموي الرئوي المجاورين وعندما يكون الانتشار قد حدث فيمكن للمرض أن يتطور بسرعة نحو حدوث تدرن دخني وسحائي.

كما يمكن لبؤرة الخمج أن تكون متوضعة أيضاً في العظام أو الرئة أو السبيل البولي التناسلي أو الهضمي أو العقد اللمفاوية، والتي قد تتطور نحو مرض سريري، من ناحية ثانية يكون 85-90% من المرضى ذوي مرض كامن إيجابية اختبار السلين أو دليل شعاعي على تدرن ذاتي الشفاء، وضمن هذه المجموعة تنشط 10-15% من الحالات مجدداً خلال حياة المرضى مما يؤدي المرض تال للداء البدئي، وغالبية هذه الحالات رئوية (75) ومُعدية (إيجابية اللطاخة (50%)، ويمكن للتعرض مجدداً لحالة تدرن رئوي إيجابي اللطاخة أن يؤدي إلى مرض تال للداء البدئي وهذا ما قد يصل حتى ثلث الحالات الإجمالية.

إن احتمالية كل من الخمج الحاصل بعد التعرض (30) وحدوث مرض بدئي متقدم (30) والخمج المعاود من حالات معدية أخرى (50%) تزداد في الأشخاص المخموجين بفيروس الإيدز HIV، وعندما تبقى الوظيفة المناعية جيدة في HIV فإن المرض السريري يشبه السل ما بعد البدئي التقليدي، لكن عندما يحدث عوز مناعي هام فإن أكثر التظاهرات احتمالاً أن يكون المرض منتشراً أو خارج رئوي.