ماهو ارتفاع التوتر البابي؟

يتميز ارتفاع التوتر البابي بارتفاع مديد في ضغط الوريد البابي الطبيعي 2-5 ملم. يكون الضغط الوريدي البابي فوق 12 ملمزعادةً عند المرضى الذين ظهرت لديهم المظاهر السريرية لارتفاع التوتر البابي أو اختلاطاته.

A. السببيات والآلية الإمراضية

يتحدد الضغط الوريدي البابي وفقاً للجريان الدموي البابي وللمقاومة الوعائية البابية وتعد زيادة هذه المقاومة السبب الرئيسي الذي يؤدي لارتفاع التوتر البابي. بغض النظر عن سبب هذه الزيادة وبالتالي عن أسباب ارتفاع التوتر البابي فإنها تصنف الموقع إعاقة الجريان الدموي في الجهاز الوريدي البابي.

من الشائع أن يكون انسداد الوريد الباب خارج الكبد هو سبب ارتفاع التوتر البابي عند الأطفال واليافعين وبالمقابل فإن التشمع يسبب %90 أو أكثر من حالات ارتفاع التوتر البابي عند البالغين في المناطق الغربية ويعد داء المنشقات السبب الأشيع عالمياً لارتفاع التوتر البابي ولكنه غير شائع خارج المناطق الموبوءة ويؤدي ارتفاع المقاومة الوعائية البابية إلى انخفاض تدريجي في جريان الدم البابي إلى الكبد وبالتالي يؤدي لتطور دوران رادف يسمح للدم بتجاوز الكبد والدخول إلى الدوران الجهازي مباشرة. قد تساهم زيادة معدل جريان الدم البابي في مفاقمة ارتفاع التوتر البابي ولكنها ليست العامل الرئيسي. يتشكل الدوران الرادف في عدة مواضع منتشرة وأهمها الجهاز الهضمي ولاسيما المري والمعدة والمستقيم، وجدار البطن الأمامي وفي السرير الوعائي الكلوي والقطني والمبيضي والخصوي. في الحالة الطبيعية يجري كل الدم البابي عبر الكبد، ولكن بعد تطور الدوران الرادف يمكن لنصفه أوأكثر أحياناً كله تقريباً أن يجري مباشرة إلى الدوران الجهازي دون المرور به.

‏B. المظاهر السريرية

تنجم الأعراض السريرية التالية لارتفاع التوتر البابي بشكل رئيسي عن الاحتقان الوريدي البابي وعن تشكل الدوران الرادف. إن الضخامة الطحالية علامة رئيسة، ويغلب ألا يكون تشخيص ارتفاع التوتر البابي صحيحاً في حال غياب الضخامة الطحالية سريرياً أو بالتصوير بأمواج فوق الصوت. نادراً ما يتضخم الطحال لأكثر من 5 سم تحت الحافة الضلعية اليسرى عند البالغين، ولكن قد تحدث ضخامة أشد عند الأطفال واليافعين. إن فرط الطحالية علامة شائعة وتسبب عادة قلة الصفيحات، حيث يكون تعدادها حوالي100×10 صفيحة / ليتر، ومن صفيحة / ليتر. أحياناً تحدث قلة كريات بيض، ولكن من الصعب دائماً أن 9 10x50 ينخفض إلى مادون 50×10 9 النادر أن ينسب فقر الدم إلى فرط الطحالية، قد تكون أوعية الدوران الرادف مرئية على جدار البطن الأمامي وأحياناً يتشعع العديد منها من السرة ليشكل رأس المدوسة.

من النادر أن تسبب الأوعية السرية الرادفة الكبيرة جرياناً دموياً غزيراً بشكل كاف لإعطاء صوت همهمة وريدية بالإصغاء (متلازمة كروفيلهير - بوم غارتن). تظهر أهم أوعية الدوران الرادف في المري والمعدة حيث قد تسبب نزفاً شديداً . كذلك تسبب الدوالي المستقيمية النزف ولكنها غالباً تشخص خطأ على أنها بواسير التي لا تزيد نسبة حدوثها عند مرضى ارتفاع التوتر البابي عن نظيرتها عند الناس العاديين. ينجم النتن الكبدي عن الشنت البابي الجهازي الذي يسمح لمركبات المركبتان بالمرور مباشرة إلى الرئتين.

الاستقصاءات

يمكن إظهار الدوالي بواسطة التنظير الباطن أو بالتصوير الشعاعي للسبيل الهضمي العلوي، وبذلك نتأكد من وجود ارتفاع توتر بابي ولكن لا نكشف سببه يمكن للتصوير ولاسيما بأمواج فوق الصوت أن يظهر ملامح ارتفاع التوتر البابي مثل الضخامة الطحالية والأوعية الرادفة، وقد يساهم أحياناً في كشف السبب مثل الداء الكبدي أو خثار وريد الباب يحدد التصوير الوريدي البابي الظليل موضع الانسداد وغالباً ما يكشف أيضاً عن سبب الانسداد الوريدي البابي، وهو يجرى عادة قبل التداخل الجراحي من النادر أننحتاج لقياس الضغوط الوريدية البابية ولكن قد تجرى لإثبات ارتفاع التوتر البابي وللتمييز أيضاً بين الشكل الجيبي والشكل ما قبل الجيبي.

أسباب ارتفاع التوتر البابي حسب موضع الآفة.

أسباب خارج كبدية - تالية للجيوب الكبدية

متلازمة بود - كياري

أسباب داخل كبدية - تالية للجيوب الكبدية

الداء الوريدي الساد.

أسباب ضمن الجيوب الكبدية

التشمع

الداء الكبدى الكيسى

التحول العقيدي الكبدى الجزئي

النقائل السرطانية

أسباب داخل كبدية - سابقة للجيوب الكبدية

داء المنشقات

داء الغرناوية

التليف الكبدى الخلقي

الفينيل كلورايد

الأدوية

أسباب خارج كبدية - سابقة للجيوب الكبدية

خثار الوريد البابي الناجم عن الإنتان السري، تقيح الدم البابي أو عن اعتلال طلائع عوامل التخثر

الأمراض الخثرية، مانعات الحمل الفموية، الحمل التشمع

الرض البطنى بما فيه العمل الجراحي

سرطان الكبد أو المعتكلة

التهاب المعثكلة

أسباب خلقية

علماً إن التشمع لوحده مسؤول عن حوالي 90% من حالات ارتفاع التوتر البابي.